|
Лечение при экссудативных плевральных выпотах
Больные с экссудативными выпотами госпитализируются в пульмонологическое отделение. Показано этиотропное лечение по поводу основного заболевания (антибиотики, противовоспалительные и противотуберкулезные препараты, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и др.).
Обычно проводится аспирация содержимого плевральной полости. Чаще прокол делается по задней подмышечной или лопаточной линии в межреберном промежутке у верхнего края притупления перкуторного звука или лучше в точке на грудной стенке, отмеченной при рентгенологическом исследовании. Если не известно время, в течение которого жидкость находится в плевральной полости, и ее много, не рекомендуется одномоментно эвакуировать более 750 мл экссудата (транссудата) во избежание отека при расправлении поджатых отделов легкого вследствие резко возникшей разности гидростатического и осмотического давлений в легочных капиллярах.
Плевральные выпоты (аллергический и острый воспалительный) обычно успешно ликвидируются пункциями с последующим введением в плевральную полость 75-100 мг гидрокортизона. Следует подчеркнуть, что глюкокортикоиды эффективны только в первые дни заболевания. Известно, что при воспалительном процессе в плевре в первые сутки отмечаются расширение лимфатических капилляров, отек дренирующих люков, инфильтрация подплеврального слоя. Через 24-48 ч происходит тромбоз капилляров, уменьшается их проницаемость, начинается отложение фибрина в виде островков или сетчатой пленки, наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры. Следовательно, чем позднее будут применены глюкокортикоиды, тем хуже лечебный эффект. Одновременно назначаются салицилаты, антигистаминные препараты, кальция хлорид, витамины, отвлекающие средства, физиотерапевтические процедуры.
При острой эмпиеме плевры тактика местного лечения зависит от характера первичного процесса, его локализации, осложнений, объема эмпиемы, сопутствующих заболеваний, возраста и состояния больного. Если нет бронхиального свища, производят ежедневные пункции плевральной полости толстой иглой под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина. После эвакуации гноя плевральную полость промывают теплым раствором фурацилина (1 :5000), диоксидина (0,2 %). Полость эмпиемы промывают до "чистой жидкости". Густой гной разжижают внутриплевральным введением 50 мг химотрипсина или 100 ПЕ террилитина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 2 ч или на следующий день эвакуируют содержимое, промывают плевральную полость и вводят раствор антибиотика с учетом чувствительности к нему патогенной флоры. Если в течение 7 дней не наступает значительного улучшения и сохраняется обильный гнойный экссудат, дренируют плевральную полость. Дренажную трубку вводят под местной анестезией, сделав небольшой кожный разрез через мягкие ткани в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной линии (или в зоне осумкования). Трубку фиксируют швом и присоединяют к системе, обеспечивающей сбор плеврального содержимого и поддержание отрицательного внутриплеврального давления. Плевральную полость орошают антисептиками и при необходимости фибринолитиками. Из фибринолитиков ("иммобилизованных" ферментов) применяют стрептолиазу, стрептокиназу, стрептазу, стрептодорназу, авелизин, стрептодеказу, целиазу. При этом половину суточной дозы препарата, к примеру 500 000 ME целиазы, растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят через дренажную трубку в плевральную полость на 8-18 ч. После этого эвакуируют все ее содержимое. Эту процедуру можно повторить 2-3 раза. Дренирование прекращают после санации плевральной полости и полного расправления легкого.
При туберкулезной эмпиеме больного направляют в противотуберкулезный диспансер, где производят пункции с промыванием плевральной полости ферментами, назначают многомесячную (срок определяет фтизиатр) комплексную противотуберкулезную и патогенетическую терапию. Плевральная полость дренируется только при наличии бронхоплеврального свища, отсутствии эффекта от пункций и вследствие развития смешанной инфекции. Если излечение эмпиемы и облитерация плевральной полости не достигаются, производится плеврэктомия с декортикацией, которая при необходимости дополняется резекцией пораженного участка легкого.
При транссудатах, обусловленных сердечной декомпенсацией, большинство больных нуждается в разгрузочных пункциях через день в течение 2-3 недель, которые по показаниям сочетаются с назначением диуретиков, сердечных гликозидов, веществ, улучшающих метаболизм в миокарде. Если нужно, применяют нитраты, блокаторы ионов кальция, b-адреноблокаторы, антиадренергические и антиаритмические средства. Прекращение транссудации в плевральную полость связано с нормализацией сердечной деятельности, при этом остаточных плевральных изменений не отмечается.
В случае тромбоэмболии легочных артерий плевральный выпот часто геморрагический. Если установлен диагноз, лечение проводят тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами, антибиотиками. Плевральные пункции производят по мере накопления жидкости.
При диспротеинемических, посттравматических, аутоиммунных и прочих выпотах лечение осуществляется параллельно с лечением основного заболевания. Плевральные пункции производятся по мере накопления жидкости. Необходимо подчеркнуть, что при проведении пункции неопытным специалистом возможно ранение легкого (особенно при малом количестве экссудата, наличии плевральных сращений в месте пункции) с образованием травматического пневмоторакса, появлением кровохарканья или воздушной эмболии крупного сосуда. При этом у больного возникает головокружение, развиваются симптомы коллапса, что требует немедленного прекращения манипуляции. Больного следует уложить, опустив вниз голову, при судорогах внутривенно ввести 10 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, при угрожающем состоянии выполнить реанимационные мероприятия.
B.C.Kopoвкин
"Лечение при экссудативных плевральных выпотах" и другие статьи из раздела Заболевания плевры
Читайте также:
|
©Эффективная медицина 2004-2024 |