Как проводится эндолимфатическая премедикация

Если цели и задачи премедикации ясны, то сама проблема непосредственно медикаментозной подготовки к операции и анестезии и по сей день остается одним из самых слабых звеньев анестезиологии, так как несмотря на разнообразие способов и методов анестезиологических пособий практика испытывает потребность в адекватных методах подготовки пациентов к предстоящей операции и наркозу. Причем методы эти должны быть максимально лишены нежелательных эффектов и осложнений. Проблема адекватной подготовки к анестезиологическому пособию остается во многом открытой.

Клиническая часть основана на результатах исследования 186 пациентов, проведенного на базе отделения анестезиологии и реаниматологии ГКБ №7 г. Иваново. Больные были разделены на две группы. Обе группы пациентов были сравнимы по характеру нозологических форм и распространенности патологического процесса, объему и виду оперативного вмешательства, по возрасту и полу.

Группу сравнения составили пациенты, которым проводилась общепринятая предоперационная подготовка.

Больным основной группы в ходе клинических исследований мы проводили предоперационную подготовку методом эндолимфатического введения 10 мг морфина гидрохлорида. Во вводимый раствор включали 1 мг новокаина, 2000 ЕД гепарина (для стимуляции сократительной активности лимфангиона). Физиологическим раствором доводили объем вводимой в лимфатический коллектор смеси до 4 мл. Скорость введения составляла не более 0,5 мл/мин. Время введения - за 90-120 мин до подачи пациентов в операционную.

Для эндолимфатических инфузий использовали методику прямой катетеризации периферического лимфатического сосуда, применяемую на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО (Выренков Ю.Е. и др., 1993-1998 гг.).

Всем пациентам проводился многокомпонентный интубационный наркоз с использованием наркотических анальгетиков (фентанил), нейролептиков (дроперидол), миорелаксантов (ардуан). В ходе операции проводили мониторинг показателей гемодинамики: артериальное давление (систолическое и диастолическое), пульс, центральное венозное давление. Производили расчет среднединамического, среднекапиллярного давления, определяли шоковый индекс. Применяли электрокардиоскопию и контроль уровня оксигенации крови. Выраженность стресс-реакции определяли по индексу напряжения Р.М. Баевского.

Сравнительную оценку значений показателей проводили в четыре этапа:

• 1 - исходный уровень;
• 2 - интубация;
• 3 - наиболее травматичный момент операции;
• 4 - перед транспортировкой пациента в палату.

В послеоперационном периоде определяли время первого требования анальгетика, выраженность болевого синдрома по 5-балльной визуально-аналоговой шкале.

Таким образом, при эндолимфатическом введении морфина происходит его депонирование в лимфатической системе с последующим постепенным, "дозированным" высвобождением.

Характерно продолжительное - до 24 ч - пребывание препарата в венозной крови, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и центральной лимфе.

Эти особенности фармакокинетики морфина при лимфогенном введении имели положительный эффект при клиническом использовании.

Интраоперационные показатели гемодинамики в основной и контрольной группах не имели статистически достоверных различий, что свидетельствует о сравнимой степени анестезиологической защиты в обеих группах.

Характерно, что применение эндолимфатической инъекции морфина приводит к статистически достоверному снижению расхода фентанила и дроперидола во время операции. Также отмечается снижение, хотя и статистически не достоверное, потребления миорелаксантов (ардуана).

Безболевой период при эндолимфатической премедикации

В основной группе послеоперационный безболевой период был в 2,9 раза длительнее, чем в контрольной. Средняя интенсивность болевых ощущений в этой группе, по 5-балльной визуально-аналоговой шкале, превосходила таковой показатель в основной группе в 1,9 раза. По определению самих пациентов (контрольная группа) боль была "весьма чувствительной, ощутимой" и проходила после инъекции наркотических препаратов. В основной группе пациенты определяли характер боли как "терпимый, весьма умеренный". Пациентам группы сравнения в течение первых послеоперационных суток вводили 78+8,1 мг 2% раствора промедола; пациентам основной группы - 54+6,3 мг (69% от группы сравнения).

Выраженность послеоперационного болевого синдрома

Отличалась и интенсивность выраженности послеоперационного болевого синдрома в группах. В группе сравнения на всех этапах исследования выраженность болевого синдрома была выше, чем в основной. Волнообразный характер динамики исследуемого показателя связан с инъекциями наркотического вещества. Спустя сутки после хирургических манипуляций показатели интенсивности болевого синдрома в группах приближались друг к другу по абсолютным значениям. Разница между ними была статистически недостоверной (р>0,05).

Результаты эндолимфатической анестезии

1. Эндолимфатическое введение морфина гидрохлорида ведет к созданию депо с относительно высокой концентрацией препарата в лимфатической системе, что создает оптимальные условия для интра- и послеоперационного обезболивания за счет более длительного (до 24 ч) нахождения препарата в биологических жидкостях организма -центральной лимфе, крови, ЦСЖ.
2. Использование лимфогенных методов преднаркозной подготовки пациента приводит к значительному и статистически достоверному сокращению потребления фентанила (в 3,61 раза), дроперидола (в 2,02 раза), ардуана (в 1,42 раза, но статистически недостоверно) за счет синергического эффекта.
3. Применение эндолимфатической премедикации приводит к увеличению порогов болевой чувствительности, профилактирует снижение жизненной емкости легких и сокращает потребление наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
4. Введение морфина в лимфатический коллектор в эксперименте приводит к нарастанию миграционных процессов и возрастанию функциональной активности ЛУ; вызывает повышение митогенной активности лимфоидных клеток, способствуя их миграции через стенки лимфогемоциркуляторного русла, вызывая насыщение центральной лимфы свежими порциями активных форменных элементов лимфоидной ткани.

Таким образом, использование лимфогенных методов премедикации не требует дорогостоящего оборудования, доступно и выполнимо в любом хирургическом стационаре.

Дополнительная информация:

• Что такое лимфотропная аналгезия
• Вся информация по этому вопросу