Техника дренирования грудного лимфатического протока

К конечному отделу грудного лимфатического протока в левой надключичной области предложено несколько видов операционных доступов: A. Bier et al. (1930), А.И. Геселевич (1938), Н. Killian (1940), Д.А. Жданов (1946), В.Н. Шевкуненко, В.П. Вознесенский, В.А. Иванов (1959).

Мы используем методику дренирования грудного лимфатического протока, описанную В.А. Малхасян, И.В. Таткало, Д.Л. Пиковским, Б.В. Алексеевым (1979).

Техника дренирования ГЛП:

• а - конечный отрезок ГЛП с наложенной у его устья лигатурой;
• б - вскрыт просвет ГЛП;
• в - в ГЛП введен дренаж и фиксирован одной (двумя) лигатурами;
• г - в ГЛП введена дренажная трубка с мандреном;
• д - фиксация дренажа методом погружения ограничительной муфточки в просвет ГЛП;
• е - фиксация дренажа с расположением ограничительной муфточки вне просвета ГЛП.

Техника дренирования. Положение больного лежа на операционном столе (под плечи подложен валик, голова запрокинута назад) с оттянутым книзу левым плечом. Голова повернута вправо на 20-30°. Разрез кожи производим от срединной линии шеи влево до проекции наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, параллельно ключице и на 1 см выше нее. Рассекаем кожу и подкожную клетчатку, затем первую (поверхностную) фасцию и подкожную мышцу шеи.

После тщательного гемостаза и смещения тупфером рассеченных слоев кверху и книзу рассекаем второй листок собственной фасции шеи, образующей переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, грудинную и ключичную порции ее вместе с задним листком влагалища тупо расслаиваем и разводим в стороны крючками Фарабефа.

Обнажается третья фасция шеи и заднее (нижнее) брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, которое находится у наружного края раны либо идет более горизонтально, над ключицей. В последнем случае ее следует также оттянуть крючком кнаружи. У медиального угла раны под фасцией просвечивает нижний сегмент внутренней яремной вены.

Следующий этап операции включает в себя два основных момента - рассечение третьей фасции шеи и обнажение нижнего сегмента внутренней яремной вены. Фасцию рассекаем вертикальным разрезом вдоль наружного края просвечивающей через нее вены и разводим в стороны крючками. Обнажаем переднюю стенку внутренней яремной вены и клетчатку предлестничного пространства, в толще которой расположен конечный отрезок шейной части грудного протока.

В некоторых случаях конечный отрезок ГЛП расположен позади внутренней яремной вены. Поэтому для идентификации протока необходимо бывает отпрепарировать нижний сегмент вены и сместить его медиально. Лишь после этого удается выделить проток на нужном протяжении.

Приступая к катетеризации ГЛП, следует накладывать провизорную лигатуру по возможности ближе к его устью. Над лигатурой вскрываем просвет протока и в него вводим дренажную трубку. Последнюю закрепляем в протоке одной или двумя лигатурами. Дренажной трубке необходимо придать наиболее удобное положение для свободного оттока лимфы. Во избежание образования перегибов протока требуется вывести дренажную трубку через рану таким образом, чтобы ось трубки соответствовала естественному ходу протока в вышележащем его отделе. В зависимости от этого трубку выводим наружу у медиального или латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или через ее толщу в любом участке. После зашивания раны трубку можно фиксировать одной из лигатур кожного шва.

Основные моменты операции представлены на рисунке выше. Для наглядности изображен вариант впадения конечного отрезка ГЛП в подключичную вену.

Ю.И.Бopoдин, М.С.Любapcкий, В.В.Мopoзoв, 2010 г.

Дополнительная информация:

• Типы строения концевого отдела грудного протока
• Лимфостимуляция: показания, противопоказания, способы проведения
• Вся информация по этому вопросу