Главная • Гинекология • Нарушения менструального цикла • Отсутствие менструации в течение года

Отсутствие менструации в течение года

Рассмотрим клинический случай отсутствия менструации у пациентки в течение более года.

Больная Л. В., 26 лет, жалуется на аменорею, продолжающуюся 18 мес. Менархе в 12 лет. После 4-летнего периода нормально протекавших менструаций стала замечать признаки олигоменореи. В течение последних 8 лет менструации проходили нерегулярно (через 6-12 нед) и иногда сопровождались предменструальными симптомами или дисменореей. В возрасте 24 лет, после 4 лет замужества, в течение которых больная не предохранялась, наступила беременность, закончившаяся своевременно родами здоровой девочки. С тех пор менструации отсутствуют (за исключением двух, возникших спонтанно после родов). Больная жалуется на появившиеся с 14 лет не резко выраженные и не поддающиеся лечению угри, исчезнувшие было во время беременности, но вновь появившиеся после родов. На верхней губе и подбородке наблюдается умеренно выраженный рост волос, который, как она отмечает, стал сильнее после родов. Больная отрицает наличие галактореи, симптомов заболеваний щитовидной железы, неврологических заболеваний и диабета. Она не пользуется никакими лекарственными препаратами, за исключением крема от угрей и депилятория для удаления волос на лице. Анализ жалоб и симптоматики, наблюдаемой у больной, показывает, что все изменения находятся в пределах нормы. Больная также жалуется на тучность; несмотря на то что мало ест и употребляет только легкую пищу, она всегда имела лишний вес. В настоящее время ее вес тела составляет около 71 кг, и больная настаивает на назначении ей лекарственных средств, позволяющих контролировать вес - пилюли, снижающие аппетит, препараты щитовидной железы и диуретики.

Результаты объективного обследования. Рост-163 см, масса тела - 71 кг, артериальное давление-120/80 мм рт, ст., частота пульса- 80. У больной имеются не резко выраженные угри на лице и спине. Проявления гирсутизма ограничиваются лицом, сосками и животом, на котором волосяная дорожка от лона к пупку сформирована по мужскому типу. Жировая клетчатка равномерно распределена. Щитовидная железа не увеличена. Результаты объективного обследования, за исключением описанных выше отклонений, находятся в пределах нормы. Галакторея отсутствует. Результаты исследования органов малого таза: наружные половые органы в пределах нормы, клиторомегалия отсутствует; влагалище развито правильно, шейка матки плотная, подвижная, смещение ее безболезненно; цервикальная слизь прозрачная и обильная, вытягивается в нити длиной более 10 см, при ее высыхании образуется хорошо выраженный рисунок папоротника; матка нормальных размеров, подвижна в антеверсии; яичники увеличены.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Больная может служить классическим примером синдрома поликистозных яичников. Она гиперэстрогенезирована, о чем свидетельствует обилие шеечной слизи, и гиперандрогенезирована, о чем также свидетельствуют угри и проявления гирсутизма. Данные анамнеза и результаты объективного обследования подтверждают этот диагноз. Тем не менее было определено содержание ФСГ, ЛГ и тестостерона в плазме крови. Для ФСГ оно составляло 5,8 мМЕ/мл, ЛГ -28,0 мМЕ/мл и тестостерона - 0,7 нг/мл, т. е., как и ожидалось, уровень ФСГ был в пределах нормы, ЛГ - повышен, а тестостерона - у верхней границы нормы. Динамическое исследование содержания гормонов показало, что у всех больных с синдромом ПКЯ наблюдается повышенная секреция андрогенов независимо от уровня тестостерона в плазме крови. Больной было введено 100 мг прогестерона в виде масляного раствора, и через 3 дня у нее началась менструация, подтверждающая первое впечатление о хорошей эстрогенизации больной. Хотя аденома гипофиза и не относится к основным диагнозам, подлежащим исключению у этой больной, ее все же необходимо иметь в виду в отношении всех больных, страдающих аменореей. В данном случае уровень содержания пролактина в плазме крови составлял 12 нг/мл, а результаты рентгенографии черепа были в пределах нормы. Необходимости в проведении других исследований не было, как и оснований для госпитализации.

Выбор лечения зависит от индивидуальных стремлений больных. Это могут быть:

индукция овуляции с целью последующего наступления беременности,
купирование симптомов вирилизации и
восстановление регулярных менструаций для предупреждения дисфункциональных маточных кровом течений и профилактики гиперплазии и рака эндометрия.

Так как данная больная на ближайшее время не планирует беременности, ей были предложены на выбор приведенные ниже схемы медикаментозного лечения.

Оральные противозачаточные средства (ОПС). Они могут быть эффективны при лечении синдрома ПКЯ, принимаются длительное время с месячными перерывами и обеспечивают защиту эндометрия от возникновения процессов атипического перерождения. Помимо этого, прием ОПС часто оказывает положительное воздействие на угри, снижает продукцию кожного сала при жирной коже и препятствует прогрессированию гирсутизма. При лечении синдрома ПКЯ могут быть эффективны любые противозачаточные пилюли, содержащие не менее 35 мкг эстрогенов, вызывающих повышение концентрации ГСПГ. У больных с синдромом ПКЯ не только возрастает уровень тестостерона в крови, но и увеличивается концентрация свободного (несвязанного) гормона, в результате чего и появляются симптомы, характерные для избыточного содержания андрогенов. Так как повышение концентрации ГСПГ влечет за собой снижение концентрации свободной фракцииугестостерона, то можно ожидать улучшения-положения с угрями в течение 1-2 мес.

Несмотря на то что тучность, по-видимому, является одним из компонентов синдрома, снижение массы тела возможно только с помощью соответствующей диеты.

Лечение, основанное на эффекте "отмены" прогестинов. Это лечение предупреждает возникновение патологии эндометрия и дисфункциональных маточных кровотечений, но не оказывает воздействия на симптомы, связанные с вирилизацией. Каждые 4-6 нед больной проводят 13-дневный курс лечения медроксипрогестерон-ацетатом в дозе-10 мг/сут или норэтандролон-ацетатом в дозе 5 мг/сут. Прием этих препаратов во время беременности может быть причиной возникновения врожденных дефектов у плода, поэтому в данном случае следует также назначить противозачаточные средства, хотя шансы на возникновение спонтанной овуляции после 18-месячной аменореи чрезвычайно малы.

Больная выбрала лечение ОПС. Она принимала препарат, содержащий 35 мкг этинилэстрадиола, и норэтандролон. Хотя лечение препаратами щитовидной железы и диуретиками не было назначено, она сама в течение 2 мес принимала амфетамин. Через 2 мес лечения восстановились регулярные менструации, положение с угрями слегка улучшилось, проявления-гирсутизма остались без изменения. Больная похудела на-10,5 кг. Через 6 мес угри почти полностью исчезли, никаких; осложнении, связанных с приемом ОПС, не возникало, немного уменьшился рост волос на лице, и больная поправилась на 9 кг. Она намеревается продолжить прием ОПС, начать заниматься физическими упражнениями.

P.П.С.Янceн

"Отсутствие менструации в течение года" и другие статьи из раздела Нарушения менструального цикла

Читайте также: