Главная • Гинекология • Заболевания молочных желез • Лечение пролактиномы

Лечение пролактиномы

Хирургическое лечение пролактиномы

Наиболее признанный метод лечения пролактином - их хирургическое удаление. Тотальная гипофизэктомия является паллиативной мерой при лечении больных с метастазами рака молочной железы или простаты, а также при диабетической ретинопатии. Выбор хирургического подхода определяется размерами и локализацией опухоли. Широко распространен транссфеноидальный доступ, так как при его применении наблюдаются более низкая смертность и меньшее число послеоперационных осложнений по сравнению с транскраниальным подходом.

Относительная простота микрохирургической процедуры и хорошее состояние больных после операции способствовали тому, что эндокринологи стали использовать хирургическое исследование гипофизарной ямки в неясных случаях нарушений функции гипофиза, которые могут быть результатом недиагностируемых неинвазивными методами опухолей гипофиза. Это увеличивает вероятность выявления поражений гипофиза на очень ранних стадиях заболевания, что до недавнего времени было невозможно.

Транссфеноидальная резекция гипофиза вызывает минимальные явления гипопитуитаризма по сравнению с другими хирургическими методами или рентгенотерапией. Для поддержания нормальной эндокринной функции гипофиза достаточно 10-15%, массы железы.

Транссфеноидальная резекция пролактинсекретирующих микроаденом приводит к снижению концентрации ПРЛ приблизительно у 70% больных. У большинства из них восстанавливается циклический характер менструаций, фертильность, прекращается галакторея. Больные, у которых после операции галакторея сохраняется, нуждаются либо в повторной операции, либо в облучении гипофиза тонким пучком протонов, либо в лечении бромокриптином.

Транссфеноидальная резекция может и не дать ожидаемых результатов.

Лучевая терапия пролактиномы

К сожалению, данных об эффективности лучевой терапии при эндокринопатиях, обусловленных пролактиномой гипофиза, мало. Относительная эффективность ее отмечена примерно у трети больных с аменореей и галактореей, возникших на почве аденомы гипофиза. Однако у большинства из них уровень ПРЛ в плазме крови сохранился повышенным.

Снижения частоты рецидивов при больших опухолях можно добиться сочетанием хирургического и лучевого лечения. Естественно, что для больных, которым нельзя произвести операцию, лучевая терапия будет основным и, вероятно, единственным лечением.

Среди возможных осложнений лучевой терапии при пролактиноме надо отметить следующие:

облысение (во время курса рентгенотерапии или вскоре после него);
неоплазию, вызванную облучением;
некроз мозгового вещества;
поражение зрительных нервов или области их перекреста;
гипопитуитаризм.

Эти осложнения могут появиться через несколько месяцев или даже лет после лечения, однако, благодаря применению усовершенствованной техники и аппаратуры, они в настоящее время довольно редки.

B большинстве медицинских центров лучевая терапия проводится одним курсом, состоящим из 4 или 5 сеансов с интервалом в 1 нед, все лечение продолжается около 5 нед. В каждый сеанс больная получает дозу облучения около 180 рад, всего за курс лечения - 4500-5000 рад (в зависимости от размеров опухоли).

Довольно трудно оценить преимущества хирургического лечения перед лучевой терапией, ибо в литературе обычно описывается оперативное лечение опухолей на очень ранних стадиях заболевания, тогда как лучевая терапия (отдельно или в комбинации с оперативным лечением) назначается в запущенных случаях. В большинстве исследований не приводится обоснований выбора лечения и отсутствуют сравнительные данные о преимуществе того или иного метода.

Для лечения опухолей гипофиза также применяется гипофизэктомия с помощью узкого пучка протонов (протонная лучевая хирургия), основанная на стереотаксическом радиохимическом методе. Этим методом лечили опухоли у больных с синдромом Кушинга, синдромом Нельсона, пролактиномами и функционально непроявляющимися аденомами гипофиза. Лечение дало хорошие результаты с очень низкой частотой рецидивов. Такое лечение эффективнее и дешевле по сравнению с применением нейрохирургического метода.

Медикаментозное лечение пролактином

Разработка и создание лекарственных препаратов - агонистов дооамина приобрели огромное значение для лечения пролактин-секретирующих опухолей гипофиза. Производные спорыньи, такие, как бромэргокриптин, оказались весьма эффективными для снижения уровня ПРЛ в сыворотке крови с одновременным восстановлением нормальной менструальной функции и фертильности. Длительное (27 мес) лечение бромэргокриптином приводит к такому уменьшению интраселлярной опухоли, что стало возможным снять диагноз опухоли гипофиза, поставленный ранее на основании данных политомографии. Проведенное позднее хирургическое исследование гипофизарной ямки не выявило каких-либо признаков опухоли.

McGregor и соавт. описали случай исчезновения экстраселлярной локально-инвазивной пролактиномы после 3-месячного курса лечения бромэргокриптином.

Надо отметить, что опухоли гипофиза имеют тенденцию к рецидивированию и после хирургического лечения в сочетании с послеоперационным облучением.

Hancock и соавт. сообщили о положительных результатах лечения бромэргокриптином 36 женщин со стойкой гиперпролактинемией. Из 29 больных, у которых с помощью политомографии и (или) КТ была выявлена патология турецкого седла, у 4 наблюдалось рентгенологическое улучшение после 2 лет лечения.

Ни у одной из женщин, лечившихся бромэргокриптином, рентгенологически не было выявлено прогрессирования заболевания, тогда как у 2 из 8 не переносивших медикаментозное лечение больных наблюдался явный прогресс от рентгенологической нормы до I стадии (гипофизарная ямка нормальных размеров с интактным дном, но с локальной пузырчатостью, истончением и выпячиванием стенок или с появлением двойного их контура) в соответствии с критериями Везина.

Из 16 женщин, желавших восстановить фертильность, 15 забеременели, включая 11 больную, которой для этого понадобилось лечение гонадотропинами.

Для назначения бромэргокриптина при подозрении на пролактин секретирующую микроаденому без предварительного проведения диагностической операции должны быть веские аргументы. Примерно у 12% больных, прошедших нейрохирургическое обследование, операция не дала положительных результатов; у 5% из них патологические изменения отсутствовали, а у 7% больных были обнаружены кистозные полости или синдром "пустого" турецкого седла.

Более того, Thorner и соавт. опубликовали данные о значительном клиническом улучшении, которое наблюдалось у 2 мужчин с микроаденомами гипофиза после приема, бромэргокриптина всего в течение 2-3 дней, и рентгенологически выявляемом заметном уменьшении размеров опухоли через 6 нед после начала лечения.

Таким образом, в некоторых случаях лечения бромэргокриптином может привести к уменьшению размеров опухоли, ослаблению головных болей и улучшению зрения даже при очень непродолжительном курсе. Хотя медикаментозная терапия и не дает полного излечения, ее можно использовать перед оперативным лечением для уменьшения объема опухоли.

Только после консультации с нейрохирургом следует решать, вопрос о том, с какого метода надо начинать лечение пролактинсекретирующих микроаденом - медикаментозного или хирургического.

Причины возникновения микроаденом неизвестны, и мы очень мало знаем о факторах, которые могут влиять на их рост. Поэтому нельзя заранее предсказать, в скольких случаях опухоли будут уменьшаться после выбранного лечения, а когда они, наоборот, будут продолжать расти.

P.Г.Aш, Э.И.Cилвepмaн

"Лечение пролактиномы" и другие статьи из раздела Заболевания молочных желез

Читайте также: