Диагностика высокой температуры

В связи с тем что повышение температуры является универсальной реакцией на самые разные поражения организма, какой-то единый однонаправленный диагностический поиск невозможен. Обычно диагностика высокой температуры начинается с оценки эпидемиологических и клинических характеристик больного. Имеется много причин высокой температуры, и поэтому направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретной клинической ситуации. Если точно соблюдать этот основной принцип, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легко разрешимыми.

Вначале необходимо собрать полный анамнез, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, переохлаждениях, аллергических реакциях, вакцинациях и контактах с больными, выяснить бытовые условия, род занятий. Очень важно получить данные о путешествиях, личных увлечениях, контакте с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах, приеме лекарственных веществ и алкоголя.

После этого проводят физикальное обследование и лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (билирубин, ACT, AJIT, сахар и др.), рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ. В схему стандартного обследования больных с лихорадкой включается посев крови и мочи. Если на этом этапе выявлена патология какой-либо системы или конкретного органа, дальнейший поиск ведется целенаправленно по оптимальной программе.

В случае, если лихорадка является единственным или ведущим синдромом и диагноз остается неясным, диагностический поиск надо продолжить.

Существует не так много состояний, которые не удалось бы распознать на основании результатов перечисленных исследований. Следует помнить, что начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или исключении с помощью дополнительных методов исследования. Поскольку гипотезы строятся исходя из имеющихся сведений, врачу нужно расширять свой кругозор, обращаясь к литературным данным и анализируя собственный опыт. Необходимо повторно расспросить больного и осмотреть его, особенно если вследствие клинического и лабораторного исследований возникают новые предположения и диагностические гипотезы. Другими словами, оценивая больного с лихорадкой, врач должен концентрировать внимание на клинической картине, но при этом помнить о возможности весьма различных заболеваний. Если возникает более или менее достоверная гипотеза, ее надо проверить.

При решении вопроса о лихорадочном состоянии нужно прежде всего выяснить наличие трех основных причин лихорадки:

1. инфекции,
2. новообразования или
3. системного заболевания соединительной ткани.

У больного имеется одинаковая вероятность обнаружения любого из приведенных заболеваний, поэтому диагностические исследования необходимо проводить по каждому из них.

Всем лихорадящим больным с неясным диагнозом для исключения тифопаратифозных заболеваний и малярии исследуют кровь на гемокультуру, ставят реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ; проводят рентгенографию органов грудной клетки и снимают ЭКГ.

Наряду с этим при инфекционной лихорадке надо помнить о возможности развития туберкулезного процесса в связи с распространенностью заболевания и серьезностью последствий недиагностированных случаев. Больному проводятся рентгенография легких и томография, кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулеза. Кроме легких, туберкулез может поражать другие органы.

Наиболее часто инфекционная гипертермия бывает при сепсисе и эндокардите. При этом нередко можно выслушать шум над областью сердца или наблюдать характерные периферические симптомы. Диагноз уточняют обнаружением возбудителя при посевах крови.

Инфекции, вызванные вирусом Эпстайна - Барра (инфекционный мононуклеоз) или цитомегаловирусом, легко выявить при исследовании мазка периферической крови и серологических проб. Инфекционные Поражения отдельных органов обычно сопровождаются соответствующими симптомами, которые могут направить диагностический поиск.

Инфицированные сосудистые протезы или аневризмы также могут вызвать лихорадку. Эти состояния довольно быстро распознаются на основании данных анамнеза.

Для диагностики паразитарных лихорадок важны сведения эпидемиологического анамнеза. Учитываются типичные клинические проявления. Определенное значение придается эозинофилии крови. Диагноз подтверждается специальными методами исследования.

При длительной высокой температуре без локальных данных, исключении сепсиса и инфекционного эндокардита, повышении СОЭ и умеренной анемии речь почти всегда идет о диффузных болезнях соединительной ткани или об опухолевом процессе. Для исключения диффузных болезней соединительной ткани, в редких случаях протекающих моносимптомно, исследуется кровь на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, иммуноглобулины. При необходимости проводится кожно-мышечная биопсия.

Поскольку любой васкулит может вызвать лихорадку, надо помнить об этой группе заболеваний и проводить необходимые исследования. Наличие цитопении или тромбоцитопении, геморрагического синдрома и других характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к стернальной пункции или трепанобиопсии и исследованию миелограммы. Увеличенные лимфатические узлы - важный аргумент для проведения их биопсии.

В целях исключения злокачественных опухолей применяются эндоскопические, рентгенологические и ультрасонографические методы исследования органов грудной и брюшной полостей. Если все эти этапы диагностического поиска пройдены, но причина лихорадки неясна, проводится лапаротомия.

В случаях, когда, несмотря на всесторонние исследования, использование доступных методов, консультации специалистов, причина гипертермии остается невыясненной, устанавливается наиболее вероятный по клиническим и лабораторным данным диагноз и осуществляется наблюдение за больным в динамике.

При появлении новых симптомов проводится повторное или дополнительное обследование таким образом, поиск причины лихорадочного состояния - трудная и ответственная задача. Тщательно собранный анамнез и детальное клиническое исследование могут дать важную диагностическую информацию. На основании сведений, полученных при опросе, осмотре больного и лабораторном исследовании врач должен поставить предположительный диагноз или сформулировать диагностическую гипотезу. В дальнейшем проводятся исследования, подтверждающие или опровергающие их. Наиболее вероятные диагнозы верифицируют в первую очередь, предпочтение отдают менее инвазивным методам исследования.

Следует помнить, что любая современная диагностическая методика может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить всестороннее клиническое обследование, интуицию врача и рациональный подход к диагностике.

И.И.Гoнчapик

"Диагностика высокой температуры" и другие статьи из раздела Высокая температура

Дополнительная информация:

• Высокая температура более 3 недель
• Отличие лихорадки от повышения температуры, гипертермия
• Вся информация по этому вопросу