Главная • Кардиология • Ишемическая болезнь сердца • Коронарное шунтирование, осложнения

Коронарное шунтирование, осложнения

Существует множество факторов, влияющих на частоту осложнений и смертность после коронарного шунтирования. Недавний инфаркт миокарда, нестабильная гемодинамика, дисфункция левого желудочка, поражение ствола левой коронарной артерии, тяжелая и нестабильная стенокардия, а также атеросклероз периферических и особенно сонных артерий ухудшают прогноз. Риск периоперационных осложнений повышен у пожилых, больных сахарным диабетом и женщин. На результаты операции также влияют выраженность интраоперационной ишемии миокарда и тип шунта: после маммарокоронарного шунтирования долгосрочный прогноз лучше.

Серьезное осложнение коронарного шунтирования - периоперационный инфаркт миокарда. Он чаще развивается у женщин, у больных с тяжелой стенокардией, тяжелым стенозом ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, а также у больных с нестабильной стенокардией и на фоне длительного искусственного кровообращения. Периоперационный инфаркт миокарда, особенно осложненный нарушениями гемодинамики и аритмиями или возникший на фоне исходной дисфункции левого желудочка, значительно ухудшает ближайший и долгосрочный прогноз.

Диагностику инфаркта миокарда затрудняют присущие коронарному шунтированию неспецифические изменения ЭКГ и послеоперационное повышение активности сердечных изоферментов.

Послеоперационный период нередко осложняется дыхательными нарушениями, но серьезные поражения возникают редко, в основном при ХОЗЛ и у пожилых.

Характерные осложнения коронарного шунтирования - нарушения свертывания крови и кровотечения. Повторные операции по поводу кровотечений требуются 2-5% больных. Помимо разрушения тромбоцитов искусственное кровообращение приводит к нарушению фибринолиза и внутреннего механизма свертывания. К факторам риска кровотечения относят пожилой возраст, малую площадь поверхности тела, повторные операции, использование обеих внутренних грудных артерий, применение гепарина, аспирина и тромболитиков в предоперационный период.

Медиастинит и несостоятельность швов возникают примерно у 1 % больных: эти осложнения существенно увеличивают больничную летальность, риск других осложнений и длительность госпитализации. Вероятность медиастинита и несостоятельности швов резко возрастает при использовании обеих внутренних грудных артерий, особенно у больных сахарным диабетом.

Инсульт возникает у 1-5% больных, риск растет с возрастом. Замедленное восстановление сознания наблюдается у 3% больных, когнитивные нарушения (по результатам психологических тестов) в раннем послеоперационном периоде - у 75%.

Нередки легкие преходящие нарушения зрения. Оглушенность, возбуждение и бред наблюдаются часто, но обычно быстро проходят. К счастью, длительные серьезные неврологические и психические расстройства редки.

Одно из самых частых осложнений коронарного шунтирования - мерцательная аритмия (у 40% больных). Назначение b-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде снижает ее вероятность. Высокая частота сокращений желудочков и исчезновение предсердной подкачки ухудшают гемодинамику и повышают риск тромбоэмболии. Для снижения частоты сокращений желудочков назначают b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, дигоксин или их сочетание, иногда этого бывает достаточно для восстановления синусового ритма. Если он не восстанавливается в течение 24 ч, показана медикаментозная кардиоверсия (прокаинамид, ибутилид, соталол), а в случае ее неэффективности - электрическая кардиоверсия. Если мерцательная аритмия длится дольше 48-72 ч, для профилактики тромбоэмболии назначают антикоагулянты.

Постоянная антиаритмическая терапия при послеоперационной мерцательной аритмии нужна очень редко, в основном в тех случаях, когда больной принимал антиаритмические препараты до операции. До сих пор нет единого мнения о том, следует ли в раннем послеоперационном периоде активно восстанавливать синусовый ритм, или же нужно назначать антикоагулянты и проводить кардиоверсию позже, если синусовый ритм не восстановится самостоятельно.

Постоянная ЭКС по поводу послеоперационных брадиаритмий потребовалась 0,8% из 1614 больных, выписанных из стационара после коронарного шунтирования. Риск брадиаритмий повышается при блокаде левой ножки пучка Гиса до операции, у пожилых и при одновременной с коронарным шунтированием аневризмэктомии. Блокады ножек пучка Гиса обычно возникают у больных ИБС с обширным поражением миокарда. Прогноз неблагоприятный, больные умирают от желудочковых аритмий или сердечной недостаточности.

Проф. Д.Нобель

"Коронарное шунтирование, осложнения" и другие статьи из раздела Ишемическая болезнь сердца

Читайте также: