Коррекция венозного оттока при трофических язвах

Шестьдесят шесть процентов трофических язв являются венозными. В связи с этим большинство больных с трофическими язвами нуждаются в коррекции нарушений венозного оттока. Только своевременная, адекватная операция, направленная на коррекцию нарушений венозного кровотока, позволяет ликвидировать локальную венозную гипертензию в дистальном отделе голени, тем самым способствуя заживлению язв и предупреждению рецидивов болезни.

Методы хирургической коррекции нарушений венозного кровотока

Методы хирургической коррекции нарушений венозного кровотока можно разделить на 4 группы:

1. методы, устраняющие ретроградный кровоток в поверхностных венах (радикальное удаление несостоятельных варикозно-измененных поверхностных вен);
2. методы, ликвидирующие патологический рефлюкс из глубокой венозной сети в поверхностную (перевязка коммуникантных вен бедра, голени, стопы);
3. методы, устраняющие ретроградный венозный кровоток по глубоким венам (экстравазальная коррекция клапанов, создание искусственных клапанов);
4. методы, направленные на создание окольного венозного оттока при окклюзии глубоких вен (аутовенозное шунтирование).

Сроки хирургической коррекции нарушений венозного кровотока

Вопрос о сроках оперативного лечения остается до сих пор дискутабельным. Большинство хирургов предпочитают поэтапное лечение - добиваются заживления язв консервативными методами, затем выполняют хирургическое вмешательство на венах нижних конечностей.

Другие авторы проводят кратковременную предоперационную подготовку (7-10 дней), после чего выполняют оперативное вмешательство.

По нашему мнению, подход к выбору срока оперативного вмешательства должен быть сугубо индивидуальным. Лечение больных с трофическими язвами во всех случаях следует начинать с консервативных методов. При хорошем клиническом эффекте консервативной терапии, склонности язвы к заживлению следует продолжать лечение до возможной эпителизации раневой поверхности и после заживления раны выполнять операцию на венозной системе конечности. При отсутствии тенденции раны к заживлению затягивать с оперативным лечением не стоит.

Наш опыт показывает, что опасность вспышки раневой инфекции, увеличения размера язвы после операции на венах нижних конечностей при незажившей ране преувеличена. Однако при невозможности заживления язвы консервативными методами следует подготовить раневую поверхность перед операцией на венах. Важно добиться полной ликвидации дерматита, экземы, отсутствия некроза и фибрина в ране. Критерием хорошей подготовки раны могут служить жизнеспособная грануляционная ткань в ране, краевая и островковая эпителизация, исчезновение отека конечности.

Объем оперативного вмешательства

Объем оперативного вмешательства и последовательность его этапов могут быть различными. В настоящее время очевидно, что применением одного метода оперативного лечения достичь положительных результатов не представляется возможным. Поэтому хирургическое лечение должно быть многоэтапным.

На поверхностных венах применяются операции: кроссэктомия по Троянову-Тренделенбургу, флебэктомия Бэбкокка, Нарата, мини-флебэктомия Мюллера и др.

Часто ведущая роль в генезе трофической язвы принадлежит несостоятельности коммуникантных вен. Важным этапом хирургической коррекции венозного кровотока является разобщение поверхностных и глубоких вен. Наибольшее распространение получили методы Линтона, Фельдера и Коккетта. Первые два предусматривают пересечение и перевязку перфорантов субфасциально, последний - надфасциально. Операция Линтона интенсивно применялась в 60-70-е годы, при этом большинством хирургов отмечено большое количество неудовлетворительных результатов и осложнений. Это связывалось с недостатками доступа, предложенного Линтоном, в связи с чем он был отвергнут. Аналогичная судьба ожидала доступ по Коккетту, хотя надфасциальная перевязка перфорантных вен из отдельных разрезов широко используется при лечении неосложненной варикозной болезни.

Зато субфасциальная перевязка перфорантных вен из заднего доступа по Фельдеру в 80-е - начале 90-х годов стала операцией выбора у пациентов с выраженными трофическими расстройствами. Дополненная резекцией задних большеберцовых вен по показаниям, она позволила существенно повысить качество оказываемой специализированной флебологической помощи. В ведущих сосудистых отделениях все операции субфасциального лигирования производились по методу Фельдера и в его модификациях. Рекомендуемая некоторыми авторами в качестве альтернативы субфасциальной перевязке перфорантных и резекции задних большеберцовых вен дистанционная окклюзия заднеберцовых вен различными материалами широкого применения в клинической практике не нашла в силу недостаточной изученности метода.

Однако перечисленные вмешательства при всех их положительных сторонах имеют существенный недостаток: они весьма травматичны. Помимо частых гнойных послеоперационных осложнений это приводит к длительной послеоперационной медико-социальной реабилитации больных. Кроме того, неудовлетворителен косметический результат операции типа Линтона-Фельдера, что особенно важно у больных варикозной болезнью, которые рассчитывают на полное излечение при минимальных последствиях для организма. Поэтому в настоящее время приоритетная роль отводится эндохирургическим методам и флебосклерозирующему лечению, которые позволяют решить эту проблему.

Ю.И.Бopoдин, М.С.Любapcкий, В.В.Мopoзoв, 2010 г.

Дополнительная информация:

• Региональная лимфотропная терапия трофической язвы
• Эндоскопическое лигирование перфорантных вен, как проводится операция
• Вся информация по этому вопросу